近日，随着PICC对医疗智能审核服务在全国范围的中标结果公布，标志着商业保险公司承办大病保险又跨出了重大一步。与此同时，由医疗费用审核而带来的社保、新农合和大病保险的数据交换，使商业保险成为对促进“三保合一”的重大利好，也预示着首次非政府主导的大数据“三保合一”开始试水。

    “三保合一”到底有多难？

    城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（简称“三保”）是我国基本医疗保险的三项子制度。无论是学界还是政府都有一个共同的梦想，就是实现全民统一的医保制度：2050年建成统一制度并达到合一的保障水平。

    2016年1月，政府印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。至此，城乡居民医保并轨大幕正式拉开。

    然而，理想的丰满并不能解决现实的骨感。由“三保合一”带来的统一管理、统一筹资、统一保障三大难题，正暗合了医改中“三医联动”的天堑，即医疗、医保、医药的联动。而医改是公认的世界级难题，如果“三医联动”是卫生系统的掌中刺，那么“三保合一”就是社保部门的股中针。

    由于三保中新农合的统筹层次较低，一般只在县级统筹，使得在并轨过程中，一方面社保部门要接过卫生系统的枪，还要在现有基础上大幅提高新农合的统筹层次和筹资水平，以匹配城镇职工和居民医保；另一方面，城镇和新农合医保目录合并也成为当务之急，更有“去目录化”的呼吁甚嚣尘上。社保部门的压力无疑是巨大的。

    大病倒逼医保，医保倒逼医改

    大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月，国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。由此，商业保险公司在政策鼓励下，开始涉足具有十足公益性的大病保险业务。

    此次PICC对医疗智能审核服务在全国范围内的招标，即是大病保险制度实施三年来，商业保险最大一次倒逼基本医疗保险改革。根本原因在于，由于基本医疗的三保基金在运行过程中，“跑费”现象严重，多地医保基金面临赔穿的尴尬局面。在基本医疗保险无法实现筹资水平和支付制度改革突破的情况下，商业保险公司承办的大病保险，成了救命稻草。越来越多的患者被医保“抛弃”，而转向大病保险，使得以PICC为首的商业保险公司承受了巨大的赔付压力。

    那么，不承接大病保险业务行不行？大病保险制度是国家为提高居民医疗保障水平，而在基本医疗保险制度之外，补充的保障性制度。对于像PICC这样的大国企来说，对政府说不，是不可能的。明知大病保险业务会赔穿，还必须要接，大病倒逼医保由此进入了倒计时。“大病保险由商业保险公司承办，使得来自市场的力量，替代了政府的主导作用，大病控费其实就是对医保进行控费，这种倒逼的压力，会使得医保支付制度改革进入快车道。”北京华数康数据科技有限公司首席信息官尉晨博士这样说。

    华数康也是本次医疗智能审核服务的中标企业，这是一家专注于大健康产业，集医保、商保、医疗、医药为一体的大数据整体解决方案提供商。对于医改的“三医联动”，尉晨博士也早有判断，“医改应该从医保开始，因为在“三医”中，只有医保是可以量化的。医疗机构提供的服务质量是否在提高，很难让患者一目了然；药品供应除了谈判和限价，也没有更好的管控措施。但是医保不同，医保基金是真实可量化的钱，一旦亏空加剧，政府的危机感马上增加，以此为动力显然最能够推动全盘改革。”

    大数据首次试水“三保合一”

    在“三保合一”的大趋势下，各地政府绞尽脑汁提高统筹层次，然而效果甚微。那么大数据又可以做什么呢？在“互联网+”背景下，由华数康领衔的供应商，将为PICC在全国范围内构建统一的医疗智能审核服务平台，以大病保险为抓手，将基本医疗的三保数据纳入其中，以交互式的数据分析，完成基本医疗和大病医疗一体控费，并首次在数据层面实现真正意义上的“三保合一”。

    “大数据时代已经到来，‘大数据’会给整个社会带来从生活到思维上革命性的变化：企业和政府的管理人员在进行决策的时候，会出现从‘经验即决策’到‘数据辅助决策’再到‘数据即决策’的变化。”华数康首席财务官郭黎峰将大数据定义为“三保合一”的催化剂，“地方的三保并轨在全国一盘棋面前，都是小打小闹，只有大数据可以在根本上指导医保支付制度改革，进而推动药品福利管理制度的完善和医疗服务质量的改善，真正触及医改的核心问题。”