时值暑热中的八月半，正是政府机构传统的假期。尽管发改委、人社部、卫计委、食药监总局等各大部委的主要领导齐聚北戴河休假，本该休养生息的医改热潮，却一反常态，在媒体上更加热闹。三明医改上了新闻联播（8月11日），深圳医改被卫计委树了典型（8月8日-10日健康报连续三期报道），中央政府表扬人社部城乡医保并轨成绩（8月8日中央政府网），食药监局全国飞行检查降药价。

    2016年8月，医改似乎突然间进入了一个井喷的状态，这与几个月前卫生计生委所属部门相关领导在公共场合表示“医改令所有人都不满意”的言论，形成鲜明反差。这一次，是动真格了！

    医改发力还需从“控费”入手

    医改到底怎么让人不满意了？一方面，民众觉得看病难、看病贵的问题仍普遍存在，并未在根本上取得明显改善；另一方面，医生们也觉得很委屈，自己的劳动价值并未得到应有的体现；此外，从国家层面讲，医保资金的浪费现象也较为严重。这些问题说白了，就是医改钱够不够花的问题，即医疗的控费问题。针对这一问题，北京华数康数据科技有限公司（以下简称“华数康”）首席信息官尉晨博士有独到的见解。

    医改似乎是个沉重的话题，“新医改”启动至今已有7年，居民看病贵问题，对于城镇居民而言并无明显缓解，对于农村居民来说更是负担重重。据《中国卫生和计划生育统计年鉴（2015）》显示，城镇居民在“新医改”启动的次年，医疗保健支出占消费性支出为6.5%，在随后的几年中虽有下降，但至2014年，这一数据又回升至6.5%，并未出现任何变化；而农村居民的医疗保健支出占消费性支出在2010为7.4%，在接下来的年份中一路上涨，到2014年，这一数据飙升至9%，农村居民的就医负担愈来愈重。2000年至今，城镇居民的人均医疗保健支出增长了310%，而农村居民的人均医疗保健支出则增长了761%。

    在近日一场以“大数据医疗”为主题的专业论坛中，尉晨博士就大数据助力医改发表演讲。他认为，医疗费用的不断增长有其外部的必然性，但是也有着内部的不合理性，究其原因在于：一是经济发展唯GDP论，导致政府忽视对医疗卫生发展的投入，并改变了医疗服务的福利性质；二是财政对医疗卫生服务筹资职能逐步弱化，要求医疗机构资金自筹、自收自支，迫使医疗卫生机构必须通过服务收费增加收入；三是医疗服务低收费政策，改革前的降价和改革后限价，导致收费标准扭曲，以药养医、多做检查等，成为医疗机构缓解自身困境的被动策略和唯一策略；四是卫生部门亦步亦趋，拓展医疗机构的服务收费补偿渠道；五是医疗机构顺应宏观政策，摸索形成了一整套“通过服务收费多收一点”的具体途径和方法；六是医药用品业无序混乱，形成“高价医药产品利于销售，医药行业投资少、见效快、获利高，百业经营医药品”等三大畸形现状，为看病贵等问题推波助澜；七是医疗保险体系不健全，呈现高覆盖低结付、城乡保额差距大、为了收支平衡导致控费方式僵硬、部分省市出现医保结余赤字等问题，这些问题共同导致医疗费用的不断增长及居民负担加重。

    控费！控费！控费！医改一直是“九龙治水”的老大难问题，传说中的“三医联动”未能实现。但今年6-7月间，国家发改委、卫计委、人社部先后四次发文，共同的要求是，控费！（发改委[2016]143号文、人社部[2016]56号文、卫计委[2016]645号文、卫计委[2016]765号文）其实，对医保基金的控费已经默默试点了多年，早在2013年人社部就发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函[2013]26号），希望通过信息技术手段进行管控医保基金的支出。人社部希望通过对医疗机构嵌入式的监控软件，实现对医保支付的实时监控，促进诊疗合理化，提高基金使用效率。但智能控费仅在医保这一端实现了事后审核，未能有效监控在医疗体系内的事前和事中阶段。

    DRGs医保支付改革有效优化医疗费效比

    尉晨博士表示，以华数康为代表的一大批信息技术企业，随着医保控费的需求逐渐发展起来，并在技术方面实现了对医保基金事前、事中、事后的全流程智能审核监控。但是由于医保和医院的行政体系不同，智能审核监控在实施过程中，困难重重。

    以2013年为例，虽然医保支付已占据医院收入的将近60%，但医疗控费的各种做法仍是以医疗机构为主导，医保部门为辅。医保部门的控费改革方案最初从医保支付方式改革开始，即从后付制开始逐步探索按人头付费、按病种付费、总额付费等方式。目前从各地的实践来看，大多以总额预付制为主体，其他付费方式为补充。医保机构单方面粗放式的支付方式改革，在和医疗机构的博弈中，并没有根本性地解决问题，无法同时做到控费和提质。

    以DRGs（疾病诊断相关分组）为基准的预付制改革，在20世纪80年代对美国医疗保险的住院费用起到明显的抑制作用。在对医生的控制、政府缩减卫生机构、对医院实行预算控制的同时，对现有的卫生人力亦进行了控制，并改革对医生的补偿机制，加强对医生行为的监督。

    “控费是为了实现提升医疗质量和控制医疗费用之间的平衡，政府部门正在打破行政界线、统一思想。”尉晨博士这样说。因此我们看到，在多地试点DRGs医保支付方式改革的基础上，医院开始了以重点病种为切入点的优化费效比工作。

    费效比是医疗服务领域一个重要的KPI，是医疗费用与医疗服务质量的双重监控指标。“医保控费并不是简单的控制费用总额，而是要在控制总额的同时合理调配费用结构、刺激医疗服务质量的改善。”尉晨博士说，“DRGs是主要考虑年龄、疾病诊断、并合症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，力求同一分组内的病人在医疗资源的消耗上取得一致。就其功能而言，DRGs既能用于医疗服务评价和医疗质量管理，又能作为医保支付方式用于控费。”

    随着医保控费模式不断的演进和角色的转型，对于医疗费用的控制，保险机构正在从被动报销方，向支付方转变，逐步升级为通过自身的议价能力来影响各医疗机构的合理医疗与合理用药行为。

    多元化数据服务打造百亿医保控费市场

    《2015年医疗信息化医保控费研究报告》指出，我国的医保控费市场保守估计超过100亿元，控费企业的商业模式正在趋于多样化发展。“华数康就是这样的典型企业！我们以医保控费起家，从成功自主研发软件，到提供智能控费整体解决方案，仅用了两年！而DRGs技术的兴起，将在行业中形成技术壁垒，淘汰掉那些模式过于简单粗暴的竞争者。”尉晨博士这样介绍华数康，“只有重视技术研发和多元化发展的企业，才能分到这百亿市场的大蛋糕。而华数康已经走在行业前列，我们率先开始转型，以医保控费HCS平台为基础，引入数据决策PROBIT系统，打造行业领先的RWE+大数据整体解决方案。”

    目前，我国医保控费企业主要商业模式是按项目收费，而结合国外的经验来看，龙头企业将凭借多元化的服务拓展更大的市场空间，其业务领域也将发展为从商保中分成、在医药产业链中赚取差价、通过提供有偿数据服务等多层次、多渠道的商业模式。

    这些多元化的服务其实就是PBM（药品福利管理）的一部分，但是PBM业务在国内表现出明显的水土不服。“美国凭借DRGs和PBM两大利器，在上世纪80-90年代成功实施了部分医疗改革，但其基础是发达的商业健康保险，使得保险公司作为医疗市场的付费方，拥有强大的谈判能力。”尉晨博士认为，中国医保不是完全的商业机构，其行为逻辑与商业保险不同，中国PBM的谈判难度非常大。“尽管行业中一些企业，已经开展PBM业务多年，但总体发展状况只能说很一般，既没有赚钱，也没有取得明显实施效果。”

    而PBM另一大瓶颈是中国医疗数据的标准化。尽管大数据产业在国内业已形成，且在互联网、金融、房地产、汽车、公共安全等多个行业和领域发挥巨大作用，但是业界并不承认“医疗大数据”这个概念，原因就在于医疗无法实现数据标准化。

    中国的医院由于各种原因，存在多种数据存储系统。在中国的很多三甲医院，HIS、PACS、lIS、药房信息管理系统、医保信息管理系统等等都没有打通，甚至在同一家医院的不同科室也没有做到数据与信息共享。作为医疗数据与信息领域的专家，尉晨博士说，“华数康是一家务实求理的创新企业，并不打算在医疗大数据上炒作概念。目前的数据业务，是以医保控费为核心，为相关政府机构提供大数据为支撑的辅助决策系统，用于助力医改。只有在数据隐私立法和行业技术规范实现以后，华数康才会考虑将标准化的医疗数据用于商业开发。”